Le aziende di sanità pubblica

Hanno scelto le aziende sanitarie perché sono le AP che assorbono le maggiori risorse. Nel nostro paese l’AP a cui fa capo la sanità è la regione e circa il 70% delle risorse sono date alla sanità ed è un settore sensibile dal punto di visto dell’utenza. Sono le uniche AP in cui c’è contabilità economico – patrimoniale. Per legge le aziende della sanità pubblica tengono contabilità economico patrimoniale.

Caratteristiche

  • Erogano servizi a domanda individuale e a domanda collettiva per garantire i servizi essenziali di assistenza LEA: è un bisogno garantito dalla costituzione. A domanda individuale cioè il cittadino che va in ospedale, oppure i controlli sull’acqua sono a domanda collettiva. LEA = È quel livello minimo di servizi che lo stato garantisce su tutto il territorio nazionale. Quali sono questi servizi?
    • Prevenzione collettiva e sanità pubblica: tutela dell’ambiente o campagne di vaccinazione, medicina veterinaria, prevenzione contro gli infortuni sul lavoro quindi tutta la branca della medicina preventiva;
    • Assistenza distrettuale: attività di diagnostica, il medico di famiglia, la farmaceutica, attività di consultorio delle ASL;
    • Assistenza ospedaliera: ospedali, 118.

Le prime due vengono svolte dalle ASL, mentre l’assistenza ospedaliera e parte della assistenza distrettuale viene posta in essere dalle aziende ospedaliere e dai presidi ospedalieri (sono chiamate aziende perché godono di una certa autonomia).

Il presidio ospedaliero invece non gode di autonomia ma dipende da una ASL. Il san martino è l’unica azienda ospedaliera quindi il direttore generale del san martino è nominato dalla regione, invece i presidi non c’è il direttore generale ma il direttore generale è quello della ASL di competenza ed è nominato da regione e poi questo nomina un responsabile di quel presidio. Quindi le ASL e le AO devono garantire livelli essenziali di assistenza.

Se una regione vuole dare altri servizi allora deve cercarsi delle risorse per darle tipo i servizi odontoiatrici non rientrano, il veneto voleva assicurare tale prestazione ai vecchi allora si è dovuta cercare le risorse.

  • Sono caratterizzate da una forte presenza di professionisti (medici) dotati di ampia autonomia operativa (non è facile coinvolgere i medici in queste cose, le rifiutano).
  • Sono state profondamente rinnovate dal D.Lgs. n.502/92 e successive modifiche e integrazioni.
  • Ridefinizione dei rapporti tra i soggetti istituzionali del SSN (cioè una volta la funzione sanitaria spettava al ministero della sanità quindi era una funzione centralizzata. Cioè decideva il ministro che poi delegava. Poi succede che gli obiettivi vengono fissati tramite dall’attività di pianificazione come negli EELL però è l’EELL locale stesso che decide gli obiettivi strategici.

Invece per la sanità abbiamo diversi soggetti che intervengono in questo processo di pianificazione. Abbiamo infatti più piani in cui possiamo leggere gli obiettivi di medio lungo termine. Il PSN è fatto dallo stato o meglio dal ministero della salute, non è un documento a scorrimento infatti spesso ci sono dei buchi.

Ha analisi di contesto, strategie, obiettivi eccetera, ma molto importanti sono i LEA cioè le prestazioni che obbligatoriamente devono essere erogate dalle regioni ai propri cittadini (l’ultimo è stato bloccato perché lo stato tendeva ad ampliare i LEA a parità di risorse).

PSR è elaborato dalla regione sulla base del PSN, anche in questo caso il piano non è a scorrimento però in genere è difficile che ci siano dei buchi. Il PSR sulla base di quanto stabilito dal PSN definisce gli obiettivi strategici che le ASL e le AO devono prendere in considerazione.

Ciascuna regione va a dettagliare gli aspetti che ritiene rilevanti nella sua realtà (in Liguria molto spazio agli anziani). Se il PSR si spinge a dettagliare gli obiettivi in modo molto dettagliato allora le possibilità di manovra delle ASL e le AO sono molto vincolate nella loro gestione.

È a questo punto che scendiamo a livello aziendale e si stabilisce il piano strategico aziendale e il bilancio economico pluriennale che altro non è che un conto economico pluriennale. Quindi una prima differenza è che il direttore generale della ASL o AO è vincolato a quello che ha deciso lo stato e la regione sopra di lui, mentre nell’EELL il direttore generale è libero, ha solo il vincolo di mandato.

All’attività di pianificazione segue quella di programmazione e quindi andiamo nel breve dove troviamo il bilancio economico annuale di previsione e il budget. Il primo è rappresentato dal conto economico previsionale che è un documento obbligatorio.

Il budget invece non è obbligatorio ma è strumentale per avere i dati da inserire nel conto economico previsionale. Ovviamente occorre poi disporre di informazioni sul loro stato di conseguimento cioè devo anche controllare tramite non un controllo ispettivo (burocratico – formale) ma tramite un controllo guida e quindi mi servono strumenti come la contabilità analitica (contabilità dei costi che è obbligatoria), il reporting e l’analisi degli scostamenti.

  • Introduzione di meccanismi competitivi nell’ambito del SSN: questo va dopo alla ridefinizione dei rapporti necessità di ridurre la spesa e necessità di migliorare la qualità dei servizi questo negli anni 90 allora si è tentato di introdurre meccanismi che introducessero logiche di mercato.
  • Accreditamento: noi siamo un paziente che ha bisogno di una prestazione sanitaria e quindi abbiamo diverse scelte: possiamo rivolgerci ad un sistema privato e lì siamo nel libero mercato cioè pagheremo un prezzo che è un prezzo di mercato, queste strutture per operare hanno bisogno di autorizzazione regionale con standard minimi.

Altrimenti se non mi fido delle cliniche oppure non ho i soldi allora mi rivolgo al SSN allora ho due sotto scelte cioè mi rivolgo alla ASL o all’AO cioè mi rivolgo al sistema pubblico, oppure ho un’altra scelta cioè mi rivolgo al sistema privato accreditato e questi agiscono per conto del SSR cioè che possono operare per conto del SSR ad esempio il Galliera, l’evangelico.

Queste strutture per essere accreditate e quindi per poter erogare prestazioni hanno bisogno non solo dell’autorizzazione regionale ma anche di accreditamento istituzionale e accordi contrattuali cioè dalla regione hanno ottenuto l’accreditamento istituzionale cioè una serie di requisiti di qualità o strutturali, se lo hanno allora posso agire per conto del SSR cioè la regione li riconosce come soggetti che hanno le capacità per agire per loro conto. Poi queste strutture devono fare accordo con le asl in cui si dice quante prestazioni possono erogare all’anno e quante possono erogarne all’anno e il prezzo al quale queste prestazione vengono alla asl di competenza. Se hanno questi requisiti. È un meccanismo per creare competizione.

  • Finanziamento a prestazione (questo è stato possibile per gli ospedali mentre solo in parte è stato possibile per le asl perché queste erogano tanti servizi a domanda collettiva. Il finanziamento era a pie di lista cioè tanto più spendevano e tante più risorse gli davano. Questo ha creato un sistema perverso cioè le asl non avevano interesse a operare in maniera economica, più spendi e più ti do. Allora per cercare di scardinare questo sistema la logica è stata cambiata cioè lo stato ha detto che non ti do risorse commisurate alle spese ma commisurate alle prestazioni che eroghi cioè finanzia il volume di attività.

Un appendicite la valuto 500 e ti do così. Questa logica vale per le prestazioni a domanda individuale e non per le asl. A questo punto come classificare le diverse prestazioni che gli ospedali possono erogare. Si è ricorso ai DRG che individuano classi di ricovero ospedaliero.

E si classificano i ricoveri in 500 categorie che hanno un significato dal punto di vista medico e ciascuna categoria individua un certo paziente a cui viene applicato un iter di cura quindi mediamente vengono usate un tot di risorse per curare un paziente con una certa patologia.

Quindi poi moltiplico le prestazioni per le tariffe.

Alcuni effetti indesiderati

  • Precoce dimissione del paziente e successivo ricovero (per avere più tariffe).
  • Ricovero di pazienti curabili ambulatorialmente (la tariffa del ricovero ospedaliero è maggiore della tariffa da ambulatorio).
  • Effettuazione di interventi non strettamente necessari.
  • DRG dumping: rifiuto il ricovero dei pazienti che mi portano via troppi soldi ad esempio perché la tariffa è sottovalutata.
  • Riduzione del livello qualitativo delle prestazioni (meno cibo, pulisco meno)
  • Falsificazione della scheda o dei codici (dico che ha avuto una patologia invece ne ha avuta un’altra).
  • Attribuzione personalità giuridica pubblica (una volta ASL e AO dipendevano dai comuni, erano enti dipendenti dai comuni, invece ora hanno PG hanno autonomia organizzativa, gestionali, patrimoniale, questo significa che il direttore generale può organizzare la sua Asl come meglio crede).
  • Responsabilizzazione della dirigenza (do degli obiettivi e ti ridò l’incarico se raggiungi obiettivi, non ha funzionato. Quando cambia la giunta regionale cambiano i dirigenti).
  • Introduzione di nuovi strumenti informativo contabili (in particolare abbiamo la contabilità economico – patrimoniale. La contabilità finanziaria non esiste più. Grossi problemi ci sono stati al primo anno e relativo alla valutazione dell’attivo e del passivo patrimoniale cioè all’01/01 devo valutare tutto il patrimonio. La differenza è stato il fondo di dotazione che è la differenza tra attivo e passivo del primo stato patrimoniale che è stato creato. Abbiamo il bilancio economico pluriennale e poi il bilancio annuale economico di previsione e poi a consuntivo abbiamo il bilancio d’esercizio quindi stato patrimoniale, ce e nota integrativa. Nel valore della produzione abbiamo valore convenzionale, abbiamo DRG oppure contributi in c esercizio che eroga la regione).

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